（一）事故基本情况

2024年7月9日，辽宁省铁岭市开原爱恩养老公寓发生火灾事故，经事故调查工作组认定，该起事故是一起一般火灾责任事故，造成2名养员死亡，过火面积15m²，直接经济损失9.95万元。

（二）事故直接原因

通过现场勘验、调查询问、视频分析、检验鉴定和专家论证等技术手段，调查组认定：起火原因为开原市爱恩养老公寓一区二层205室南侧1号护理床下方延长线插座短路引燃地面存放的护理垫等可燃物起火。

(三）存在的主要问题及教训

1.主体责任不落实，日常管理不到位

爱恩养老公寓未建立相应的消防安全组织和消防安全管理制度，未制定灭火和应急疏散预案，未组织员工进行应急演练和消防安全培训教育，未严格落实24小时值班制度，未严格按照用电安全管理制度进行巡查检查，未对电气设施进行定期检测和经常性维护保养，未办理消防设计审查、消防验收备案抽查，经营地址增加后未办理营业执照变更。

2.私拉乱接电气线路，延长线插座串联使用

养老公寓的养员室内使用防褥疮垫等用电设备，存在电气线路未按要求敷设的情况。起火的205室延长线插座串联使用，该房间西墙墙壁插座连接的延长线插座放置在该房间南侧1号护理床下方，该插座为1号床养员使用的防褥疮垫供电，该插座同时连接另一个延长线插座为东墙壁挂电视机供电。使用期间未对电源线路进行定期检查维护，造成电源线路故障，导致火灾发生。

3.护理床下方堆放可燃物，致使火灾快速蔓延

起火的205室内南侧1号护理床的养员为脑梗患者，其床下堆放很多日常使用的护理垫等可燃物，床下可燃物遇到引火源时会迅速燃烧并产生大量有毒有害气体。

4.火灾报警不及时，延误人员疏散和灭火救援时机

该养老公寓二层养员均为行动不便和失能人员，由于该养老公寓工作人员少，发生火灾时二层无工作人员。路人经过发现火情后，告知正在养老公寓一层工作的经营者张某、护工赵某二层着火，但火势较大无法靠近实施灭火，两人合力将隔壁206室内二名养员疏散至安全区域。火灾在初期时未及时发现，贻误人员疏散和灭火救援的最佳时机。

5.政府有关部门行政监管不到位

民政、公安、消防、街道、社区等部门日常安全监管不到位，未持续督促该单位对存在的安全隐患进行整改；住建部门对爱恩养老公寓开展检查时，没有依法进行行政处罚，未持续跟进问题整改到位。基层消防治理工作不足、质效不高。

使用插线板时

大家可能会忽略插线板的额定功率

通常认为

只要有空的插孔就可以接入电器

这是一个习惯性的错误

如果一个插线板上

同时接入多个大功率电器

就会使插线板负荷过大

甚至引发火灾

此外

切勿排插串联

当多个插线板串联使用的时候

会造成插接头的接点较多、松动

而导致打火烧蚀

也会导致排插负荷较重

增加了烧坏排插的风险

更有可能会导致排插短路

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